送信フォーム

以下のフォームに必要事項を入力し、最下部の送信ボタンを押してください。
写真パネル展で展示されるのは★の項目のみです。
（☆の項目は、パネル展示には用いません。）

お名前（ニックネーム可）☆
ご出身の都道府県☆
お住いの都道府県☆
年代☆	〜9歳　 10代　 20代　 30代　 40代　 50代　 60代　 70代以降
セクシュアリティ☆
写真添付★（合計10MBまで） 写真添付★（合計10MBまで） ・複数添付された場合、パネル展でどの写真を使用するかは主催者側で判断します。 ・パネル展では画像は正方形にトリミングして使用します。 （正方形でないものは主催者側でトリミングします）
短いメッセージ★ （最大12文字程度×３行）
長いメッセージ☆ （社会に伝えたいメッセージをご自由にどうぞ）
利用場所の希望	パネル展での展示のみ可 パネル展に加えSNSでの紹介も可
メールアドレス （空欄可。メールアドレスがあると、写真やメッセージの差し替え・取り下げがやりやすくなります。 未記入の方は、差し替え・取り下げの際に「送信日時」が必要となるので控えておいてください。）
取材の可否 （ダイバーシティラウンジ富山では、プライバシーを厳守した上で、 特に北陸ご出身・ご在住の性的マイノリティの方々が抱える「困難」や「生きづらさ」についての調査を行っています。 もし「こうした取材に応じてもよい」という方は、下の「可」にチェックを入れたうえで、 上のメールアドレス入力欄に「取材のため連絡してよい電子メールアドレス」もご入力ください。 皆様のご理解・ご協力に、心より感謝申し上げます。）	可　　 不可
主催者への連絡事項 （差し替え・取り下げリクエストなど）