送信フォーム

以下のフォームに必要事項を入力し、最下部の送信ボタンを押してください。
写真パネル展で展示されるのは★の項目のみです。
(☆の項目は、パネル展示には用いません。)

お名前(ニックネーム可)☆
ご出身の都道府県☆
お住いの都道府県☆
年代☆ 〜9歳  10代  20代  30代 
40代  50代  60代  70代以降 
セクシュアリティ☆
写真添付★(合計10MBまで) 写真添付★(合計10MBまで)
・複数添付された場合、パネル展でどの写真を使用するかは主催者側で判断します。
・パネル展では画像は正方形にトリミングして使用します。
(正方形でないものは主催者側でトリミングします)



短いメッセージ★
(最大12文字程度×3行)
長いメッセージ☆
(社会に伝えたいメッセージをご自由にどうぞ)
利用場所の希望 パネル展での展示のみ可
パネル展に加えSNSでの紹介も可
メールアドレス
(空欄可。メールアドレスがあると、写真やメッセージの差し替え・取り下げがやりやすくなります。
未記入の方は、差し替え・取り下げの際に「送信日時」が必要となるので控えておいてください。)


取材の可否
(ダイバーシティラウンジ富山では、プライバシーを厳守した上で、
特に北陸ご出身・ご在住の性的マイノリティの方々が抱える「困難」や「生きづらさ」についての調査を行っています。
もし「こうした取材に応じてもよい」という方は、下の「可」にチェックを入れたうえで、
上のメールアドレス入力欄に「取材のため連絡してよい電子メールアドレス」もご入力ください。
皆様のご理解・ご協力に、心より感謝申し上げます。)
可   不可  
主催者への連絡事項
(差し替え・取り下げリクエストなど)