クローゼットin北陸　画像送信フォーム

以下のフォームに必要事項を入力し、最下部の送信ボタンを押してください。
写真パネル展で展示されるのは★の項目のみです。
（☆の項目は、パネル展示には用いません。）

お名前（ニックネーム可）☆

ご出身の都道府県☆

お住いの都道府県☆

年代☆
〜9歳　　 10代　　 20代　　 30代

40代　　 50代　　 60代　　 70代以降

セクシュアリティ☆

写真添付★（合計10MBまで）
・複数添付された場合、パネル展でどの写真を使用するかは主催者側で判断します。
・パネル展では画像は正方形にトリミングして使用します。
（正方形でないものは主催者側でトリミングします）

短いメッセージ★（最大12文字程度×３行）

長いメッセージ☆
（社会に伝えたいメッセージをご自由にどうぞ）

利用場所の希望
パネル展での展示のみ可
パネル展に加えSNSでの紹介も可

メールアドレス

（空欄可。メールアドレスがあると、写真やメッセージの差し替え・取り下げがやりやすくなります。未記入の方は、差し替え・取り下げの際に「送信日時」が必要となるので控えておいてください。）

取材の可否
（ダイバーシティラウンジ富山では、プライバシーを厳守した上で、特に北陸ご出身・ご在住の性的マイノリティの方々が抱える「困難」や「生きづらさ」についての調査を行っています。もし「こうした取材に応じてもよい」という方は、下の「可」にチェックを入れたうえで、上のメールアドレス入力欄に「取材のため連絡してよい電子メールアドレス」もご入力ください。皆様のご理解・ご協力に、心より感謝申し上げます。）
可　 不可　

主催者への連絡事項（差し替え・取り下げリクエストなど）